Anamnesebogen - Heilpraxis für Bewusstseinserweiterung und ganzheitliche Heilung

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Anamnesebogen der Heilpraxis Christoph Heckmann
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Du erhältst nach dem Absenden eine eMail mit Deinen hier im Formular angegebenen Daten für Deine Unterlagen.
Alle Angaben werden selbstverständlich streng vertraulich und gemäß der Datenschutzverordnung vom 25. Mai 2018 behandelt.





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Angaben über Gesundheitszustand und Lebenssituation:
Bitte jedes Feld ausfüllen. Falls die Frage nicht zutrifft oder nicht beantwortet werden kann, bitte einen "Punkt" oder ein "Minus" einfügen.

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Akute Symptome:


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Krankengeschichte und chronische Erkrankungen:

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Hiermit bestätige ich die Richtigkeit und Vollständigkeit meiner Angaben.


Ich habe die Datenschutz-Grundverordnung zur Kenntnis genommen. (siehe Button "Rechtliches" –> "Datenschutz-Grundverordnung")


Ich bin mit der Korrespondenz über alle elektronischen Medien (eMail, WhatsApp, Telegram …) und der Zusendung von Daten aus den Online-Formularen und Rechnungen per unverschlüsselter eMail an die im Formular angegebene eMail-Adresse einverstanden. Mir ist bekannt, dass die mir so zugesandten eMails und die sonstige Korrespondenz über die genutzten elektronischen Medien personenbezogene Daten enthalten können. Mir ist bekannt, dass die Anbieter dieser elektronischen Medien die übermittelten Daten im Ausland speichern. Die Risiken sind mir bewusst, die verbunden sind mit dem Versand unverschlüsselter eMails und mit dem Daten- und Informationsaustausch über solche elektronischen Medien, insbesondere die unbefugte Kenntnisnahme und Verwertung durch Dritte.


Indem ich die Einverständnisschaltfläche unten betätige, erkenne ich an, dass ich diesen Anamnesebogen elektronisch unterzeichne und dass diese elektronische Unterschrift dieselbe Rechtskraft und Rechtsfolgen hat wie eine handschriftliche Unterschrift. Und ich stimme dadurch zu, durch alle Bedingungen und Hinweise, die in diesem Anamnesebogen enthalten sind oder auf die dieser Anamnesebogen verweist, gebunden zu sein.
Und sollten einzelne Bedingungen oder Formulierungen in diesem Anamnesebogen unwirksam sein oder werden, bleiben die übrigen Regelungen in ihrem Inhalt und ihrer Gültigkeit hiervon unberührt.



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